特別の療養環境の提供に係わる基準に関する事項
当院では次のとおり室料差額を徴収しております。
| 上級室 | 病室 | 室料差額 1日につき |
|---|---|---|
| 個室 | 507号室（シャワー・トイレ付き） | 25,000円（税込27,500円） |
| 510号室（トイレ付き） | 20,000円（税込22,000円） | |
| 508号室 509号室 | 15,000円（税込16,500円） | |
| 306号室 307号室 501号室 513号室 515号室 |
12,000円（税込13,200円） | |
| 505号室 506号室 | 10,000円（税込11,000円） | |
| 4人室 | 303号室 305号室 | 5,000円（税込5,500円） |
保険外負担一覧
当院では保険外負担として以下のものを患者さまよりお支払いいただいております。
*カルテ開示・書類に関わるもの
| カルテ開示手数料 | 1回 | 2,200円 |
| 医師による診療録の説明と閲覧（30分単位） | 上記に加算 | 11,000円 |
| 診療録の閲覧（職員立会いによる・30分単位） | 〃 | 1,100円 |
| 診療録の謄写 | 〃 | 10円 |
| 画像コピー 代（CD-ROM） | 1枚 | 550円 |
| 学校安全協会（入通院証明書） | 1通 | 2,200円 |
| 学校安全協会（上記以外） | 1通 | 550円 |
| 領収証明書 | 1通 | 550円 |
| おむつ使用証明書 | 1通 | 550円 |
| 入通院証明書（実日数のみ証明） | 1通 | 2,200円 |
| 入通院証明書（上記以外） | 1通 | 5,500円 |
| 診断書（病院用紙） | 1通 | 3,300円 |
| 受診状況等証明書 | 1通 | 3,300円 |
| 雇用保険受給資格に係る病状証明書 | 1通 | 3,300円 |
| 特定疾患臨床個人票 | 1通 | 5,500円 |
| 成年後見人診断書 | 1通 | 5,500円 |
| アフターケア実施機関の更新に関する診断書 | 1通 | 5,500円 |
| 自賠責保険診断書 | 1通 | 5,500円 |
| 自賠責保険明細書（入院用） | 1通 | 3,300円 |
| 自賠責保険明細書（外来用） | 1通 | 2,200円 |
| 回答書 | 1通 | 8,800円 |
| 身体障害者診断 | 1通 | 11,000円 |
| 後遺症害診断書 | 1通 | 11,000円 |
| 国民年金・厚生年金診断書 | 1通 | 11,000円 |
| 死亡診断書（病院用紙） | 1通 | 3,300円 |
| 死亡診断書（生命保険等） | 1通 | 5,500円 |
| 面談料 | 1回 | 5,500円 |
*予防接種・健康診断等・その他
| インフルエンザ・65才未満または市外に在籍 | 1回 | 4,400円 |
| インフルエンザ・65才以上 | 1回 | 2,300円 |
| 新型コロナワクチン・65才未満または市外に在籍 | 1回 | 14,300円 |
| 新型コロナワクチン・65才以上 | 1回 | 3,000円 |
| 破傷風 | 1回 | 3,300円 |
| 二種混合（ジフテリア・破傷風） | 1回 | 5,500円 |
| 三種混合（ジフテリア・破傷風・百日咳） | 1回 | 7,700円 |
| 肺炎球菌・65才 | 1回 | 3,000円 |
| 肺炎球菌・65才以外 | 1回 | 7,700円 |
| おたふく | 1回 | 7,700円 |
| 麻疹 | 1回 | 7,700円 |
| 水痘 | 1回 | 9,900円 |
| 市町村補助の健診 | 1回 | 契約通り |
| 健康診断書 | 1通 | 2,750円 |
| （胸部撮影等、検査が必要な場合） | 上記に加算 | （実施検査料） |